Società Ciclistica Cottur A.S.D.

Fermiamo subito ogni comportamento errato!

In questa pagina potrai segnalare eventuali episodi di molestie, abusi o altri comportamenti scorretti di cui sei stato vittima o testimone

La tua segnalazione potrebbe essere fondamentale!

Modulo per la segnalazione di episodi di molestie ed abusi

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DATI DEL SEGNALANTE *

Nome

Cognome

Luogo e data di nascita

Ruolo

• Genitore / Accompagnatore
• Tecnico
• Atleta
• Socio
• Dirigente
• Altro

Indirizzo

Telefono

E-mail *

DATI Indirizzo ABBIA

DATI DELLA PERSONA CHE SI RITIENE ABBIA SUBITO MOLESTIA O ABUSO (SE DIVERSI DAL SEGNALANTE)

Nome

Cognome

Data di nascita

Persona con disabilità *

• SI
• NO
• Non so

Ruolo di chi si ritiene abbia subito molestia o abuso

• Genitore / Accompagnatore
• Tecnico
• Atleta
• Socio
• Dirigente
• Altro

La persona chi si ritiene abbia subito molestia o abuso è un minore? *

• SI
• NO
• Non so

Se minore indicare nome e cognome del/dei genitore/i o esercente/i della responsabilità genitoriale

Nome

Cognome

Indirizzo

Telefono

E-mail

Il/i genitore/i o l’esercente responsabilità genitoriale è/sono stato/stati informato/i dell’accaduto? In caso positivo che tipo di azioni hanno inteso intraprendere?

Si sta segnalando un fatto a cui si è assistito personalmente o di cui si ha avuto percezione diretta o perché riferito da un’altra persona

SE SI STA SEGNALANDO QUANTO RIFERITO DA UN'ALTRA PERSONA INDICARE I RIFERIMENTI DELLA PERSONA CHE E' A CONOSCENZA DEL FATTO

Nome

Cognome

Data di nascita

Ruolo

• Genitore / Accompagnatore
• Tecnico
• Atleta
• Socio
• Dirigente
• Altro

Indirizzo

Telefono

E-mail

DETTAGLI DEL FATTO/I O DELL'EPISODIO

INDICARE I DATI DI EVENTUALI TESTIMONI CHE HANNO ASSISTITO AL FATTO E I LORO RECAPITI (indirizzo, recapito telefonico, e-mail, pec ecc.)

Luogo e data

Email *

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